فرم تقاضای حضور در دومین جشنواره فیلم کوتاه بسیج

******

اینجانب ................... .............................با اطلاع کامل از مفاد و شرایط فراخوان با ارسال

مدارک مورد نیاز ، تقاضای خود را برای حضور در بخش .................... .....................

اعلام می نمایم .

نام فیلم :.................. ...............................

موضوع :....................................................

مدت :.........................................................

سال تولید :..............................................

نام نویسنده:................................................

نام کارگردان :.............................................

تهیه کننده :..............................................

تحصیلات متقاضی : ................................

عضویت بسیجی:........................................

نام کانون:...................................................

دست اندر کاران تولید :

1- فیلم نامه :....................................

2- تصویر بردار :...............................

3- تدوین گر :...................................

4- موسیقی :.....................................

5- صدابردار:......................................

6- سایر عوامل :...............................

مدارک ارسال شده :

چکیده سوابق هنری کارگردان : ..................................................................

.....................................................................................................................

دو قطعه عکس از پشت صحنه :

نسخه ارسالی DVD                    VCD

نشانی دقیق پستی: ........................................................................................

تلفن ثابت و همراه: ........................................................................................

پست اکترونیکی: .............................................................................................